UTILISATION DE LA TOXINE BOTULIQUE DANS LA MALADIE DE PARKINSON

La toxine botulique est une protéine utilisée à des fins thérapeutiques depuis la fin des années 70. Le sérotype A est le plus utilisé. Différentes marques sont disponibles (Botox®, Dysport® ou Xeomin®).

Injectée en intramusculaire, la toxine botulique bloque la libération de l’Acetylcholine au niveau de la jonction (ou synapse) neuro-musculaire. En conséquence, la contraction du muscle injecté est affaiblie. Son effet est transitoire : la durée d’action est comprise entre 6 semaines et 6 mois. Les effets indésirables sont peu fréquents, limités au muscle injecté et dose-dépendants. Le délai minimal entre 2 injections est habituellement de 10 à 12 semaines pour réduire les risques d’immunisation contre la toxine (auquel cas cette dernière ne serait plus efficace). Les contre-indications habituelles de la toxine botulique sont les maladies musculaires.

En neurologie, la toxine botulique est utilisée pour réduire des phénomènes anormaux de raideur (comme la spasticité), de spasmes ou des mouvements anormaux dystoniques.

Plus particulièrement dans le cadre de la maladie de Parkinson, elle peut être utilisée :

  • au niveau du visage pour traiter un blépharospasme ou une apraxie d’ouverture des yeux,
  • au niveau du cou pour traiter une dystonie cervicale,
  • au niveau des membres inférieurs pour traiter une dystonie focale (par exemple une dystonie en flexion des orteils (« griffe des orteils »), en élévation de l’hallux, ou en varus du pied),
  • au niveau des glandes salivaires pour traiter une hypersialorrhée,
  • au niveau de la paroi vésicale pour traiter certains troubles vésico-sphinctériens.

D’autres utilisations dites « hors AMM » peuvent être discutées au cas par cas dans des centres experts, dans le cadre de protocoles spécifiques (tremblement du menton, troubles posturaux de type camptocormie ou Pisa syndrome).

Dr F. Fluchere, service de Neurologie, Pathologie du Mouvement, CHU de la Timone, Marseille

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POMPE APOMORPHINE, UNE ALTERNATIVE AUX TRAITEMENTS TRADITIONNELS

Les fluctuations motrices et les dyskinésies sont des complications très fréquentes du traitement par lévodopa. Elles surviennent parfois précocement et concernent environ 50% des patients après 5 ans de traitement par lévodopa. Elles sont liées à une fluctuation de l’efficacité du traitement sur le nycthémère. Pour des raisons partiellement connues une prise de lévodopa engendre, au début de la maladie, une réponse thérapeutique prolongée malgré une durée de vie courte. Avec la progression de la maladie on assiste à une réduction progressive de la durée d’efficacité du traitement qui cause la réapparition des symptômes parkinsoniens à courte distance (3-4 h après environ) de la dernière prise de lévodopa. Les fluctuations motrices s’associent souvent à des fluctuations dites non motrices, manifestations cliniques protéiformes caractérisées principalement par des douleurs, un état de fatigue, des troubles respiratoires et de l’humeur, parfois paroxystiques, et dont la dopasensibilité est inconstante.

La prise en charge des fluctuations motrices et non motrices est un véritable défi thérapeutique et dans 10-20% des cas l’optimisation du traitement antiparkinsonien conventionnel (fractionnement des prises de lévodopa, ajout d’un agoniste dopaminergique…) n’aboutit pas à des résultats probants.

L’apomorphine, un dérivé alcaloïde non narcotique de la morphine, est considéré comme un agoniste dopaminergique non sélectif mais son profil pharmaceutique le rapproche plus de la lévodopa. Son efficacité dans la prise en charge des symptômes de la maladie de Parkinson est connue depuis quelques décennies mais son utilisation régulière est plus récente et correspond à la mise à disposition de la forme sous-cutanée bien mieux tolérée que la forme orale.
Son utilisation ponctuelle comme traitement des épisodes d’akinésie ou de blocage paroxystique est plutôt répandue. L’utilisation dans cette indication est justifiée par la rapidité d’action après l’administration sous-cutanée (10 minutes environ).

L’efficacité de l’administration en continu par une pompe sous-cutanée sur les symptômes moteurs et non moteurs de la maladie de Parkinson a été démontrée dans plusieurs études1-3, mais malgré ceci, son utilisation reste plutôt limitée4.
La pompe sous-cutanée est actuellement préconisée chez les patients parkinsoniens avec des signes moteurs et non moteurs fluctuants non contrôlés par un traitement antiparkinsonien conventionnel optimisé et en cas de contre-indication, de refus, ou d’attente de la stimulation cérébrale profonde. A la différence de la stimulation cérébrale profonde, la pompe d’apomorphine peut être proposée sans limite d’âge.

La mise en place de la pompe d’apomorphine a lieu le plus souvent dans le cadre d’une hospitalisation de jour ou conventionnelle car plusieurs jours sont nécessaires pour établir le profil de tolérance et identifier la dose efficace. Une préparation préalable par antiémétiques (Domperidone) est nécessaire en raison du risque de nausées et vomissements.

La pompe d’apomorphine est utilisée principalement la journée mais en cas de symptômes nocturnes invalidants, l’administration du produit peut être maintenue la nuit à un débit moindre.

La pompe d’apomorphine est un dispositif de petite taille qui est porté autour du cou ou de la ceinture. L’administration du produit, contenu dans un petit réservoir intégré à la pompe, a lieu dans les tissus sous-cutanés via un cathéter. Grace à un programmateur la pompe peut administrer l’apomorphine à un débit constant ou variable avec la possibilité d’administration de bolus en cas de nécessité. L’application sous-cutanée du cathéter est assurée par une infirmière, mais le patient ou un membre de la famille, préalablement formé, peut poser le dispositif. Les sites d’injection doivent varier afin de favoriser la tolérance cutanée et notamment réduire le risque de formation de nodules sous-cutanés.

Les effets indésirables liés à la pompe d’apomorphine sont les mêmes qu’avec les autres agonistes dopaminergiques : nausées, hypotension orthostatique, somnolence et parfois troubles du comportement (hallucinations, confusion). Il s’agit d’effets secondaires rapidement réversibles à l’arrêt du traitement.

Une récente étude française4 a mis en évidence une bonne réponse thérapeutique chez environ 70% des patients avec une nette amélioration dans la moitié de cas. 25% des patients ont interrompu le traitement dont 25% pour intolérance et 25% en raison d’effet thérapeutique insuffisant. L’effet bénéfique a été constaté sur les symptômes moteurs mais également sur la quasi-totalité des symptômes non-moteurs.

En conclusion, au stade des fluctuations motrices et non-motrices de la maladie, et en cas de bénéfice insuffisant d’un traitement par voie orale bien conduit, la pompe sous-cutanée d’apomorphine est une option thérapeutique très intéressante. Son profil d’efficacité et de tolérance permet d’obtenir une amélioration significative du niveau d’autonomie du patient et de sa qualité de vie. Bien que le bénéfice soit démontré par plusieurs études, l’utilisation de la pompe d’apomorphine demeure assez limitée même dans les indications optimales.

Giovanni CASTELNOVO, Service de Neurologie, CHU Caremeau, Nîmes

REFERENCES

  • 1 Manson A, Turner K, Lees A. Apomorphine monotherapy in the treatmentof refractory motor complications of Parkinson’s disease: long-term follow-up study in 64 patients. Mov Disord 2002; 17(6):1235-41.
  • 2 Pietz K, Hagell P, Odin P. Subcutaneous apomorphine in late stage Parkinson’s disease: a long-term follow-up. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1998;65:709-16
  • 3 Pietz K, Hagell P, Odin P. Subcutaneous apomorphine in late stage Parkinson’s disease: a long-term follow-up. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1998;65:709-16
  • 4 Drapie S, Eusebio A, Degos et al. Quality of life in Parkinson’s disease improved by apomorphine pump: the OPTIPUMP cohort study. J. Neurol 2016 Jun;263:1111-9