Les traitements médicaux

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On dispose de traitements médicamenteux et chirurgicaux. Ces thérapeutiques permettent de contrôler les symptômes de la maladie et d'améliorer la qualité de vie des patients, plusieurs années après que la maladie est été diagnostiquée. Ils ne permettent cependant pas de ralentir ou d'arrêter la progression de la maladie.

Le type, la chronologie et la durée de prescription des traitements, en monothérapie ou en association, sont fonction de la forme et de l'évolution de la maladie qui sont propres à chaque patient.

Les traitements médicamenteux :

On dispose de plusieurs classes thérapeutiques, qui sont utilisées en monothérapie ou en association, à différentes posologies selon le type et l'intensité des symptômes. Le traitement est généralement débuté à petites doses avec augmentation progressive de la posologie en fonction de la tolérance et de l'efficacité sur le ou les symptômes. Cette prise en charge nécessite une collaboration étroite entre le patient et son médecin.

• La Lévodopa (L-dopa) : Modopar®, Sinemet®.
• Les agonistes dopaminergiques : apomorphine, bromocriptine, lisuride, pergolide, piribédil, ropinirole.
• Amantadine.
• Les inhibiteurs de la COMT : entacapone.
• Les anticholinergiques : bipéridène, trihexyphénidyle.
• Les inhibiteurs de la MAO-B : sélégiline.

Ces traitements ont des mécanismes d'action différents. Ils n'agissent donc pas forcément sur les mêmes symptômes. Ils présentent des contre-indications et des effets secondaires, comme tout traitement.

Les traitements antiparkinsoniens ont des mécanismes d'action divers, donc une efficacité différente sur les symptômes.

Les mécanismes d'action sont :

• remplacer le neurotransmetteur manquant, la dopamine, soit :
  • par apport d'un précurseur de la dopamine, c'est la Lévodopa
  • par libération de dopamine, c'est l'amantadine
  • par inhibition de la dégradation de la dopamine, ce sont les inhibiteurs de la COMT et les inhibiteurs de la MAO-B
  • par fixation sur les récepteurs de la dopamine, donc jouant le même rôle que la dopamine, ce sont les agonistes dopaminergiques
• rééquilibrer les niveaux entre l'acétylcholine et la dopamine : ce sont les anticholinergiques.
• Action sur d'autres neurotransmetteurs : glutamate ….

La Lévodopa agit principalement sur l'akinésie et la rigidité, et de façon moindre et plus tardive sur le tremblement. Après plusieurs années de traitement, peuvent apparaître des complications motrices, telles que des fluctuations motrices (effet « on-off ») et des dyskinésies.

L'amantadine agit sur l'hypertonie et l'akinésie. L'efficacité est inconstante et peut présenter un épuisement. Elle est surtout utilisée pour son action antidyskinétique.

Les inhibiteurs de la MAO-B potentialisent l'action de la Lévodopa. Ils peuvent être utilisés en monothérapie, principalement en début d'affection, ou en association avec les autres.

Les inhibiteurs de la COMT augmentent les quantités de Lévodopa disponible. Ils sont toujours utilisés en association à la Lévodopa.

Les agonistes dopaminergiques agissent sur l'akinésie et l'hypertonie. Leur effet sur les symptômes est inférieure à celle de la Lévodopa, mais ils ont l'avantage de ne pas induire de fluctuations motrices et de mouvements anormaux à long terme. Ils sont donc recommandés au début de la maladie.

Les anticholinergiques ont surtout une action sur le tremblement extrapyramidal, moindre sur l'hypertonie et quasiment nulle sur l'akinésie. Ils présentent aussi une action au niveau périphérique sur la sécrétion salivaire.

Le choix et la posologie du (ou des) traitement sera donc fonction de la forme clinique de la maladie, de l'âge du patient, de la tolérance du traitement, de l'apparition d'effets secondaires. Le traitement est donc propre à chaque patient.

Le traitement nécessite une surveillance régulière, et éventuellement une adaptation, par le médecin.

Les traitements chirurgicaux :

Les premiers essais de traitement chirurgical datent des années 40. Des lésions cérébrales limitées étaient créées, mais elles étaient trop invasives, responsables de manifestations invalidantes.

Dans les années 50, les méthodes stéréotaxiques se développent. Ces techniques utilisent un repérage précis dans les 3 plans de l'espace, et sont beaucoup moins traumatisantes.

Dans les années 90, l'électrostimulation chronique se développe. C'est actuellement la méthode chirurgicale la plus utilisée en France.

L'électrostimulation chronique repose sur l'implantation de deux électrodes dans un point précis du cerveau. Ces électrodes sont reliées à un stimulateur implanté dans le tissu adipeux au niveau du thorax. Les impulsions électriques entraînent une régression des symptômes. Le stimulateur peut-être activé ou désactivé à distance. Des réglages peuvent être nécessaires, ainsi qu'un changement de la pile au bout de 3 à 5 ans.

L'électrostimulation peut permettre d'obtenir, à titre provisoire, une nette amélioration de l'état de santé du patient. Elle ne stoppe pas l'évolution de la maladie.

L'indication chirurgicale est discutée entre le neurologue et le neurochirurgien, sur un ensemble de critères précis. La décision d'intervention est prise conjointement avec le patient.

Dans la région Sud-Est, il existe deux pôles de chirurgie : Marseille (Timone) et Nice.

L'implantation d'une électrode au niveau cérébral nécessite un repérage précis (radiologique et électrophysiologique) et un geste chirurgical.

Le repérage radiologique se fait préférentiellement sur les données de l'IRM, avec fixation d'un cadre stéréotaxique. Une trajectoire est préetablie.

Le repérage électrophysiologique est indispensable. Des microélectrodes d'exploration sont introduites et dirigées progressivement vers la cible selon la trajectoire préétablie et sous contrôle radiologique. A 10-15 mm de la position finale présumée, des séries d'enregistrements et stimulations sont réalisées pour délimiter la cible du geste chirurgical.

Le geste chirurgical se fait avec une précision millimétrique. L'électrode de stimulation mise en place, un stimulateur est implanté au niveau du thorax.

La recherche thérapeutique : les voies d'avenir

De nombreuses voies de recherche sont en cours pour le traitement de la maladie de Parkinson, devant aboutir sur d'important progrès dans un avenir proche. Le but de ces traitements sera d'arrêter l ‘évolution de la maladie ou de remplacer les neurones dopaminergiques disparus.

La thérapie génique :

La thérapie génique est le transfert de matériel génétique dans des cellules spécifiques d'un patient pour remplacer ou introduire une fonction à la cellule. Déjà utilisée dans certaines pathologies comme les dystrophies musculaires par exemple, on se sert d'un vecteur viral modifié qui va aller dans la cellule hôte pour produire de nouvelles particules.

Des recherches sont en cours chez le primate pour la maladie de Parkinson. On utilise un vecteur viral lent (LV) dérivé d'un virus équin, et les cellules du striatum comme cellules cibles. Le LV est modifié de telle sorte qu'il puisse exprimer les trois gènes nécessaires à la synthèse de dopamine. On réalise ensuite une injection intrastriatale sous stéréotaxie du LV dans le but d'avoir une sécrétion de dopamine au niveau du striatum.

La neuroprotection :

Les facteurs neurotrophiques sont des protéines endogènes impliquées dans la communication intracellulaire qui déclenchent les voies signalétiques régulant la survie des neurones, leur différenciation, leur croissance et leur régénération.

Le Glial cell line-derived neurotrophic factor (GDNF) a un effet protecteur et restaurateur sur les neurones dopaminergiques du tronc cérébral chez les primates parkinsoniens.

D'après les études pré-cliniques et les premiers essais cliniques réalisés, il a été démontré qu'une libération ciblée sur les sites cérébraux spécifiques était indispensable pour obtenir des effets cliniques et limiter les effets secondaires.

Le GDNF paraît donc prometteur pour traiter la maladie de Parkinson.

La greffe de neurones :

La greffe de cellules nerveuses est une voie d'avenir. Deux types de greffes sont en cours de recherche.

• Les greffes, au niveau du striatum, de neurones dopaminergiques d'embryons humains de 8 à 10 semaines.
• Les greffes de cellules prélevées au niveau du cortex du patient, cultivées dans une éprouvette avant d'être réinjectées chez le patient pour remplacer les cellules devenues manquantes. Des années de recherche seront encore cependant nécessaires pour définir leur faisabilité et leur innocuité. Par ailleurs, les greffes réalisées à partir de cellules embryonnaires soulèvent un problème d'éthique.